Toestemmingsformulier

Voornaam kind *

Achternaam *

Geslacht

Naam school *

Groep

Geboortedatum *

BSN Nummer *

Straat en huisnummer

Postcode *

Woonplaats

Naam zorgverzekering

Polisnummer *

Naam ouders/verzorgers

Telefoonnummer

E-mailadres *

Tandarts

Huisarts

Heeft uw kind een aandoening of gezondheidsproblemen? *Nee/Ja, namelijk...0 / 180

Is uw kind onder behandeling van een arts of medisch specialist? *Nee/Ja, om de volgende reden...0 / 180

Gebruikt uw kind medicijnen? *Nee/Ja, namelijk...0 / 180

Bezoekt uw kind de tandarts?Nee/Ja, namelijk ……. keer per jaar0 / 180

Zijn er nog bijzonderheden?Nee/Ja, namelijk...0 / 180

Toestemming

JaNeeGeeft u toestemming voor preventieve mondzorg door MAIN Mondige Zorg?

Toestemmingsformulier verzenden

Door dit formulier te verzenden geef ik toestemming voor preventieve mondzorg op school door MAIN Mondige Zorg en ga ik akkoord met de algemene voorwaarden.