Voornaam kind *Achternaam *GeslachtSchool *Al Iman schoolDe BongerdDe HeliotroopDe PolygoonHet PaletSchool van VredeShri Ganesha SchoolDe ZevensprongGroepGeboortedatum *BSN Nummer *Straathuisnummer *Postcode *WoonplaatsNaam zorgverzekeringPolisnummerNaam ouders/verzorgersTelefoonnummer *E-mailadres *Tandarts/mondhygiënistHuisartsHeeft uw kind een aandoening of gezondheidsproblemen?Nee/Ja, namelijk...0 / 180Is uw kind onder behandeling van een arts of medisch specialist?Nee/Ja, om de volgende reden...0 / 180Gebruikt uw kind medicijnen?Nee/Ja, namelijk...0 / 180Bezoekt uw kind de tandarts? *Nee/Ja, namelijk ……. keer per jaar0 / 180Bezoekt uw kind een mondhygiënist? *Nee/Ja, namelijk ……. keer per jaar0 / 180Zijn er nog bijzonderheden?Nee/Ja, namelijk...0 / 180Mijn zoon/dochter poetst met een:HandtandenborstelElektrische tandenborstelAfwisselend met beideKrijgt uw zoon/dochter hulp met poetsen?JaNeesomsKrijgt uw zoon/dochter fluoride bij de tandarts?JaNeeWeet ik nietIk geef MAIN Mondige Zorg toestemming voor de preventieve mondzorg op school *ik ga akkoord met het privacybeleid en de voorwaarden en condities Toestemmingsformulier verzenden Algemene voorwaarden Privacy statement
